入校申込み｜合宿免許のマイライセンス

入校お申込みフォーム

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■第一希望入校日

西暦 年
月 日

■第二希望入校日

西暦 年
月 日

■希望教習所名

■希望の運転免許

普通車(MT)
普通車(AT)
普通車+二輪
普通二輪
大型二輪
大型
けん引
大型特殊
普通二種
大型二種
その他

■希望コース

安心（保証付き）
チャレンジ（保証無し）

■宿泊タイプ

レギュラー（相部屋）
シングル
ツイン
トリプル

■一緒に入校する方の人数
(お申込者を除く)

なし
1名
2名
3名
それ以上 名

■メールアドレス

■お名前

■フリガナ

■性別

男 女

■生年月日

西暦 年
月 日
満 歳

■お持ちの運転免許

なし
原付
普通（MT）
普通（AT）
普通二輪
大型二輪
大型
中型8t限定
けん引
大型特殊
普通二種
大型二種
その他

■郵便番号

■ご住所1

記入例：東京都新宿区西新宿7-8-11

■ご住所2
（マンション名など）

記入例：美笠ビル801

■電話番号1

携帯
自宅

■電話番号2

携帯
自宅

■ご連絡可能な時間帯

終日
午前10時～午後0時
午後0時～午後1時
午後1時～午後5時
午後5時～午後7時

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■ご希望などございましたら
ご入力ください。

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