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第一希望入校日 西暦
第二希望入校日 西暦
希望教習所名
希望の運転免許 普通車(MT) 普通車(AT) 普通車+二輪
普通二輪 大型二輪
大型  けん引 大型特殊 普通二種 大型二種
その他
希望コース 安心(保証付き)  チャレンジ(保証無し)
宿泊タイプ レギュラー(相部屋)  シングル  ツイン  トリプル
一緒に入校する方の人数
(お申込者を除く)
なし  1名  2名  3名  それ以上
お支払方法 現金一括振込   ローン希望   未定
メールアドレス
お名前
フリガナ
性別
生年月日 西暦
お持ちの運転免許 なし  原付  普通(MT)  普通(AT)
普通二輪  大型二輪
大型  中型8t限定  けん引  大型特殊
普通二種  大型二種
その他
郵便番号
ご住所1 記入例:東京都新宿区西新宿7-8-11
ご住所2
(マンション名など)
記入例:美笠ビル801
電話番号1   携帯  自宅
電話番号2   携帯  自宅
ご連絡可能な時間帯 終日 午前10時~午後0時 午後0時~午後1時
午後1時~午後5時 午後5時~午後7時
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